胎儿异常产前超声诊断新进展
胎儿异常产前超声诊断新进展
中山大学附属第一医院(510655) 谢红宁
无创性超声检查技术应用于胎儿产前状况的评估已有30多年的经验，其重点主要集中在评估胎儿宫内生长发育及筛查、诊断胎儿异常。由于超声仪器设备的不断改进和产前超声诊断经验的不断积累，近年来胎儿畸形的产前诊断日趋精确，其技术的最新进展主要表现在三个方面，一是早期妊娠胎儿异常的产前诊断，除了某些器官系统的畸形在早孕期可得到正确诊断以外，超声检测胎儿颈后透明层厚度等软指标极大地提高了非整倍体异常和心脏畸形胎儿的检出率；二是三维(四维)超声新技术的应用，作为二维超声检查的补充工具，丰富了对于胎儿颜面、心脏和四肢等形态学异常畸形的评估信息，此技术在疑难病例的离线会诊、教学示范等方面具有巨大的应用潜能；三是对胎儿发育异常的自然病程的动态监测和指导临床处理方面起到了决定性的作用，显著改善了某些先天异常胎儿出生后的处理，为早期干预、改善预后做出了重要贡献。
一、早期妊娠(11—13+4周)的超声诊断
借助于高分辨力的经阴道超声探头的应用，与经腹部超声检查相比，可更早地观察妊娠结构。在早孕期(1l～13+4孕周)，可通过观察分析胎儿大体结构和检测多种重大畸形。另外还可以通过检测某些特定的征象作为筛查胎儿染色体非整倍体的标记。
1．先天畸形的早期诊断：胎儿全身重要器官和结构在孕8～10周即已基本形成，此后，具有较大形态学改变的胎儿畸形借助高分辨力超声就可以准确判断，早孕期检测和诊断胎儿畸形已有许多报道。对于明显的结构畸形，可得到直截了当的诊断，部分可疑异常也能在以后的追踪复查中得到确认。已报道的在妊娠早期获得诊断的畸形如下。
——中枢神经系统
前脑无裂畸形
脊柱裂
无脑畸形
——颈部
水囊状淋巴管瘤
——胸部．
Cantrell五联症
较大的先天性心脏病
——腹部
巨膀胱
多囊肾
——四肢
肢体残缺
——肿瘤
骶尾部畸胎瘤
2．染色体异常筛查的超声软指标
(1)颈后透明层(NT)：NT增厚是指在早孕期发生的胎儿颈后皮下液体积聚。由于NT异常增宽大多是心衰或淋巴管连接延迟的结果，因此NT测量用于低危人群中对2l三体或其他染色体非整倍体异常的有效的非侵入性的筛查方法，尤其是结合血清中游离BHCG、妊娠相关血浆蛋白A(PAPP—A)和母亲年龄。综合数据显示采用血清学和NT指标，可以检出57％～9l％的21三体儿。
在染色体正常而NT增厚(超过95th百分位数)的胎儿中，自然流产和结构异常的发生率增高，其预后不良的风险也增高，若NT厚度超过3．5mm，胎儿畸形和不良妊娠结局的发生率呈指数性增加。大部分涉及心脏异常，也有各系统异常的报道。在14孕周后，NT可消退或继续增厚，可进展为全身性水肿，预后不良。仅在那些核型正常且超声随访无其他畸形的胎儿预后较好。
NT应在充分放大的胎儿颈部正中矢状切面进行测量。NT测量值随孕周增加而增大。在ll～13+4孕周测量NT时，通常采用3mm作为异常的阈值。当NT在3．5～4．4mm时，分娩无较大畸形婴儿的可能性是70％，当NT在4．5～5.4mm时，可能性为50％，当NT超过6．5mm时可能性为15％。一旦排除非整倍体且在随后的20～22孕周超声检查胎儿正常时，发生胎儿异常的风险不会继续增加。
(2)静脉导管(DV)：静脉导管连接脐静脉与胎儿心脏，将含氧血从胎盘带至胎儿血循环。正常的DV多普勒频谱显示为心室收缩期和舒张早期双峰。正常情况下，血流方向流向心脏，当出现反向血流时提示先天性心脏病或心力衰竭的可能。有研究认为非整倍体胎儿在早孕期发生心功能不全，可引起DV舒张末期血流倒置，导致NT增厚。
利用DV血流研究检测胎儿非整倍体异常的检出率为59％～93％(假阳性率2％～21％)。由于彩色多普勒超声在早孕期应用存在一些安全性争议，目前所有超声学会强调在孕早期需要谨慎应用彩色多普勒超声，应当在有明确医学指证的情况下使用。
二、三维(四维)超声新技术在产前诊断胎儿发育异常中的应用
三维超声是将连续不同平面的二维图像进行计算机处理，得到一个重建的有立体感的图形，能够克服二维超声空间显像的弱点，成为二维超声技术的重要辅助手段。三维超声与高速发展的计算机技术的联合使其具备了临床实用性。宫内胎儿是三维超声检查的最佳适应证，传统的二维超声对某些复杂的形态学改变难以辨认，诊断的经验性较强，且仅提供切面图像。三维立体成像在一定程度上弥补了二维超声的不足，能够直观显示畸形的表面特征、从各个角度观察图像、精确评估缺陷程度、通过透明成像了解骨质结构以及重建最容易理解的图像，因此对胎儿畸形有较高的辅助诊断价值。
1．胎儿体表结构异常的三维超声观察：胎儿面部发育异常包括唇、鼻、眼、耳及下颌等异常，常常是染色体异常的特有表现，例如唇腭裂、无鼻、喙鼻、鼻梁塌陷、独眼、耳低置、小下颌等，三维超声能够显示面部器官的全貌，提供面部立体特征图像，对某些染色体疾病的超声筛查起重要的作用。
2．胎儿骨骼系统发育异常的三维超声观察：三维超声的最大透明成像模式突出显示骨质结构，获得类似x线照片的效果，克服了二维超声难以在一个平面清晰显示胎儿骨骼全貌，特别是羊水少、胎位不佳时，更是容易漏诊骨骼信息的缺点，清楚地观察胎儿脊柱、四肢骨的结构、连续性、数目、形状和相关性，准确地诊断胎儿骨骼发育异常，提供畸形的详细资料。在胎儿脊椎裂的定位和范围判断、椎体发育异常导致的脊柱侧弯后突畸形、头颅颅缝早闭、手足姿态异常等的诊断中，三维超声比传统二维超声有较大的优势。
3．胎儿颅内结构异常的三维超声研究：胎儿中枢神经系统发育异常是产前诊断的难点之一。由于受胎位的限制，二维超声对胎儿头颅正中矢状切面的显示较困难，而后者是判断中线结构异常，例如胼胝体发育异常、Dandy—Walker综合征等的重要切面。三维超声第三平面成像可以提供头颅正中矢状切面图像，观察透明隔腔、胼胝体、小脑蚓部等的最大切面，对正确诊断起到重要的作用。
4．胎儿心脏畸形的三维超声辅助诊断技术：心脏畸形是常见的但难以得到正确产前诊断的异常，高度依赖于操作者的训练、经验和技巧。三维超声获取容积数据中大量心脏切面图，多平面显示和三维表面重建结合，可清晰显示心脏解剖结构和畸形的存在。新近发展的时间一空间相关成像技术(STIC)是心脏容据数据自动采集技术，可通过连续三维电影回放序列，形成一个完整的胎儿心动周期，获取的完整信息可供离线分析，优化了心脏超声诊断和会诊数据管理。
5．胎儿宫内异常生物行为的四维超声观察：四维超声从12周起，就能够记录到无脑儿的运动特征，因缺乏大脑皮层的抑制，其运动幅度大，呈过度运动的状态。运用四维超声实时观察双胎间的运动关系，是研究胎儿触觉和本体感觉发育的新方法。实时观察胎儿反应和肌张力在预测神经一肌肉遗传性疾病方面将有一定的意义。
对于三维超声检查是否有重要的临床意义仍存在争议，相信随着分辨力和图像采集速度的进一步提高，图像质量会更加提升，三维超声检查将在胎儿异常的产前诊断中发挥更大的作用。另外高速容积数据采集的四维超声开启了胎儿行为和运动的研究之门，而采用电视医疗保存和传送图像具有广阔的应用前景。
三、胎儿发育异常的产前产后超声监测
对胎儿发育异常的自然病程的超声动态观察能够提供更为精确的诊断。正确的诊断对指导临床处理起着决定性的作用。对某些先天异常胎儿出生后的延续监测，为新生儿后续治疗方案的选择提供了重要的指引。临床上主要应用于无染色体异常的胎儿非致死或非致残畸形病例。
1．颅内脑室系统扩张：主要包括侧脑室和后颅窝池的扩张，宽径在lO～15mm为临界性脑室扩张。
超声动态观察脑室扩张的变化，在仔细排除合并颅内颅外异常后，可以在产前、出生后连续监测。单纯性脑室系统临界性扩张临床预后良好，出生后经前囟超声检查对于精确判断颅内脑室扩张的原因和监测其转归具有重要的辅助价值。
2．肾盂扩张：肾盂扩张是产科超声的常见表现，大约占所有妊娠l％～4％。不是所有的扩张均有相同的临床相关性。超声检出肾盂扩张后应评估三个问题：扩张的原因，伴随的同时存在的畸形和畸形的预后。一旦经全面检查建立诊断而估计预后良好，则需进行产前和出生后超声随访。某些疾病出生后需立即确诊和进行治疗，如后尿道瓣膜或输尿管囊肿。如果超声结果正常，应在出生后1个月时再进行超声检查，并行膀胱尿道造影，如无异常则不再需要进一步检查。
3．肺实性病变：最常见的胎儿肺实性病变包括先天性囊性腺瘤样畸形(CCAM)和隔离肺(PS)，前者预后较差，后者则随妊娠的进展而有逐渐缩小的趋势，预后良好。因此对此两种疾病的正确诊断具有十分重要的意义。PS特征性表现是其营养血管发自主动脉，而静脉多数回流至肺循环，因此彩色多普勒超声对于鉴别诊断具有决定性的作用。PS胎儿的预后与病灶的大小变化关系密切，三维超声容积测量功能可以准确测量不规则的病灶体积，定量分析其大小改变，从而辅助判断预后，指导临床处理。
4．胎粪性腹膜炎：超声检查是产前诊断和监测胎粪性腹膜炎的主要方法，越来越多报道认为产前超声表现对预测胎粪性腹膜炎儿出生后手术率和临床结局有重要价值。胎粪性腹膜炎超声表现的多样性和变化性，在不同的病理发展时期需与不同的疾病鉴别，掌握胎粪性腹膜炎发展规律，动态观察病灶变化是准确诊断的关键。分娩前最后一次超声结果对预测胎儿结局更具临床价值。Dirkes等将胎粪性腹膜炎分为单纯型和复杂型观察其预后，前者仅出现腹腔内伴声影的钙化斑，后者除钙化斑外还伴其他超声异常表现，结果发现单纯型的预后良好，而复杂型中22％出生后需行手术治疗。对合并其他超声异常暂不需手术的病例，由于MP形成较严重的腹腔黏连，容易引起肠梗阻或再发穿孔。因此对此类病例出生后需密切随访。